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Schweizer Gefässchirurgie in Strukturwandel

Florian Dick, Vorstandsmitglied SGG,

Lorenz Gürke, Präsident SGG

 

Es ist wahrscheinlich nur wenigen bewusst, dass das klinische Fach ‚Gefässchirurgie’ in der Schweiz erst 2001 als sogenanntes ‚Schwerpunktfach’ in die Weiterbildungsordnung der Foederatio Medicorum Helveticorum (FMH) aufgenommen wurde und damit auch erst seit dann rechtlich anerkannt ist. Mit der aktuellen Entwicklung zu einem eigenen Facharzt für Gefässchirurgie vollzieht sich ein fundamentaler Wandel in Richtung Eigenständigkeit, der nicht nur der zunehmenden Spezialisierung innerhalb der Chirurgie Rechnung trägt, sondern auch weit in Klinikstrukturen, Organisation der Gesundheitsversorgung, chirurgische Weiterbildung, standespolitische Interessen, klinische Forschung und Qualitätskontrolle hineinreicht. Die Profilierung in diesen Bereichen stellt für alle chirurgischen Fachdisziplinen zur Zeit eine wichtige Herausforderung dar. Im folgenden sollen vor allem die Aspekte diskutiert werden, die besonders relevant sind für ein relativ kleines Fach mit hoher Notfallaktivität, das sich langsam aus der Chirurgie herausspezialisiert, während es inhaltlich und organisatorisch immer enger mit nicht-chirurgischen Nachbardisziplinen zusammenwächst.

 

Das zuständige Organ für die Neuausrichtung ist die Schweizerische Gesellschaft für Gefässchirurgie (SGG), die bereits 1989 innerhalb der Schweizerischen Gesellschaft für Chirurgie (SGC) als Schwerpunktgesellschaft gegründet wurde. Sie steht vor der heiklen Aufgabe, sich standespolitisch und organisatorisch von ihrer Muttergesellschaft soweit zu emanzipieren, dass sie in zentralen Belangen eigenverantwortlich handlungsfähig wird, ohne eine wichtige Nabelschnur zu verlieren. Dabei geht es nicht zuletzt um das künftige Selbstverständnis der Gefässchirurgen. Bisher sind praktisch alle Mitglieder der SGG auch Mitglied der SGC. Traditionell fühlen sie sich (und arbeiten zum Teil) primär als ‚Chirurgen’ und hängen gesellschaftspolitisch darum vor allem am Jahreskongress der SGC. Andererseits ist die SGG der klinischen Realität entsprechend zunehmend auch im interdisziplinären Jahrestreffen der Union der Schweizer Gesellschaften für Gefässkrankheiten (USGG) involviert, welches inhaltlich mehr auf ihre direkten Bedürfnisse ausgerichtet ist. Mit der Verselbständigung der Gefässchirurgie und dem Wegfall der automatischen Dignität ‚Chirurgie’ aus ihrem Weiterbildungscurriculum wird der Anteil der allgemeinchirurgisch tätigen Gefässchirurgen (und umgekehrt) rasch zurückgehen, was Überlappungen verschieben und eine gewisse Dynamik in der Orientierung des akademischen Austauschs in Gang setzen dürfte. Vieles wird dabei davon abhängen, ob sich Gefässchirurgen in Zukunft eher als Gefäss-Chirurgen oder als Gefäss-Spezialisten sehen und welche Dynamik innerhalb der SGC entsteht nach der Verselbständigung von Gefäss- und Thoraxchirurgen.

 

Auf praktischer Ebene gilt das gleiche auch für die ärztliche Organisation von gefässchirurgischen Abteilungen. Bis Ende letzten Jahres gab es an öffentlichen Spitälern in der Schweiz keine organisatorisch autonomen gefässchirurgischen Einheiten; alle waren entweder in (allgemein)chirurgische oder herzchirurgische Kliniken integriert. Mit dem eigenen Facharzt sind nun die ersten eigenständigen Kliniken für Gefässchirurgie entstanden: in der Romandie am CHUV und in der Deutschschweiz in St. Gallen. Obwohl dies auf den ersten Blick fast als zwangsläufige Entwicklung erscheinen mag, ist die praktische Eigenständigkeit bei näherer Betrachtung doch mit grossen Herausforderungen assoziiert, so dass sie nicht zum Selbstzweck werden darf, sondern sich zuerst wird bewähren müssen. Einerseits wird sich eine kritische Grösse herauskristallisieren, mit der Notfalldienste (mit hoher Dienstbelastung) noch innerhalb des gesetzlichen Rahmens abgedeckt und der Tagesbetrieb mit Fachanwärtern aufrecht erhalten werden kann. Dies aber bitte ohne einen Überschuss an univalenten Fachspezialisten zu produzieren, denn für fachfremde Kandidaten wird die Arbeit in solchen Einheiten nur mehr wenig attraktiv sein. Andererseits wird eine flexible Nutzung von grundlegenden Ressourcen wie Betten, Pflegedienstleistungen, Saalkapazitäten etc. zur zentralen Determinante, sobald auch die gesamte Verantwortung für das Betriebsbudget übernommen werden muss. Eine alternative Organisationsform existiert theoretisch innerhalb interdisziplinärer Gefässzentren, wie sie die USGG kürzlich definiert hat und die mit der Zeit durchaus zu einer Neuordnung von regionaler Dienstleistungsorganisation, Patientenströmen und Behandlungsmustern führenDienstleistungsorganisation, von Patientenströmen und Behandlungsmustern fpibel sind. könnten. Bisher gibt es in der Gefässmedizin allerdings noch keine Erfahrung mit solchen ‚Organzentren’ als autonomer Organisationsstruktur. Für eine reibungslose Zusammenarbeit zwischen den chirurgischen und nicht-chirurgischen Partnern werden zuerst (potentiell empfindliche) Konzessionen erarbeitet werden müssen, die bis in die Abrechnungssysteme reichen dürften.

 

Die neue Eigenständigkeit – und handfeste medizinische Argumente – sprechen für eine künftige Zentralisierung der Gefässchirurgie. Aktuell werden in der Schweiz an rund 130 der 320 öffentlichen und privaten Akutspitäler gefässchirurgische Eingriffe durchgeführt – viele davon auch von Nicht-Schwerpunktträgern. Im Vergleich dazu bieten nur die 5 Universitätsspitäler und die grössten Kantonsspitäler rund um die Uhr einen gefässchirurgischen Notfallservice an. Aus Sicht des Spezialisierungsanspruchs ist das weder medizinisch, noch organisatorisch oder ökonomisch sinnvoll. In London, das eine ähnlich grosse Bevölkerung wie die Schweiz aufweist, wurden in den letzten Jahren über 20 gefässchirurgische Einheiten schrittweise auf weniger als 8 konzentriert. Auch wenn die Situation in der Schweiz weder geographisch noch politisch vergleichbar ist, die spezielle Schweizer Topographie (z.B. Gebirgskantone) und die unterschiedlichen Sprachregionen mit eigenen Versorgungsansprüchen zu berücksichtigen sind, müssen interdisziplinäre Spezialistenteams und teure apparative Infrastrukturen für ein sinnvolles Kosten-Nutzen-Verhältnis doch auch in der Schweiz zu einem hohen Prozentsatz ausgelastet sein. Über die Diagnosis Related Groups (DRG)-Fallpauschalen wird zusätzlich ein Druck Richtung Prozessoptimierung spürbar, was auch in einem föderalistischen System zu einer ‚natürlichen’ Zentralisierung komplexer Abläufe führen dürfte.

 

Die Aspekte Zentralisierung und organisatorische Autonomie dürfen aber nicht vermischt werden, da sie voneinander unabhängig sind. Theoretisch ist eine wirksame Zentralisierung der Schweizer Gefässchirurgie auch ohne die potentiellen Nachteile der organisatorischen Autonomie und ohne eine radikale Reduktion gefässchirurgisch tätiger Einheiten möglich. Eine gestufte Zentralisierung mit flexiblem Personal, das – zentral gesteuert – ein beschränktes Spektrum in Satellitenstationen bis nahe zum Patienten bringt, während die schweren Eingriffe in der optimierten Infrastruktur im Zentrum erfolgen, ist eine Möglichkeit wie sie zum Beispiel mit den ‚driving vascular surgeons’ im Tessin und dem geplanten Kooperationsvertrag zwischen Biel und dem Inselspital Bern umgesetzt werden soll. Erst die Zukunft wird zeigen inwieweit sich solche Lösungsansätze bewähren.

 

Die Sicherstellung von gut ausgebildetem Nachwuchs gehört zu den zentralen Aufgaben jedes unabhängigen Berufsstands. Die Verselbständigung der Gefässchirurgie hat hier weitreichende Konsequenzen. Künftige Gefässchirurgen werden (mit Ausnahme von Doppel-Fachärzten) keine ‚Chirurgen’ mehr sein. Umgekehrt werden vaskuläre Grundfertigkeiten aus dem allgemeinen chirurgischen Katalog wohl genauso verschwinden. Aber: wo liegt die ‚richtige’ Abgrenzung? Bei Anastomosen gesunder Gefässe während grosser viszeralchirurgischer und thoraxchirurgischen Eingriffen wie z.B. Transplantationen? Bei der Gefässligatur während der traumatologischen Notfallversorgung? Bei der Behandlung der akuten Viszeralischämie? Oder bei der Übernähung viszeralen Serosaläsionen während Gefässeingriffen? Oder der Versorgung von intraoperativ entdeckten Bauchwandlücken? Hier werden sich die regulatorischen Prozesse gut an den vorgesehenen Lernziel- und Operationskatalogen der verschiedenen Disziplinen orientieren können – ausgenommen vielleicht bei der Varizenchirurgie, die als einzige Gefässbehandlung noch im allgemeinchirurgischen Pflichtkatalog verbleiben dürfte. Allerdings bleibt die offene Varizenchirurgie als ambulant durchzuführender Eingriff wohl nicht mehr lange umkämpft, während die benötigte Dignität zur abrechnungstechnisch attraktiveren endovenösen Varizenversorgung ein grosses Politikum darstellt. Überhaupt birgt die Abgrenzung zu anderen endovaskulär-invasiv tätigen Disziplinen (also z.B. Angiologie, Kardiologie oder invasive Radiologie) ein viel grösseres standespolitisches Konfliktpotential als zwischen den Chirurgen. Zwischen ersteren ist die dignitätsgebende Weiterbildung nämlich viel weniger klar getrennt und bleibt weitgehend Fachgesellschaften überlassen, die unkoordinierte (und möglicherweise unkoordinierbare) Eigeninteressen verfolgen.

 

Der wichtigste Anspruch des Nachwuchs liegt in einer bedarfsgerechten Weiterbildung. Inhaltlich ist der Rahmen klar: das aktuelle Weiterbildungsprogramm wird redimensioniert und fokussiert. In modularem Aufbau wird es simulations-gestütztes Training mit überwachtem klinischen Training kombinieren und sollte zu eigener (bildgebender) Diagnostik befähigen. Ziel ist es, allen angehenden GefässchirurgInnen offen-chirurgische Techniken, endovaskuläre Fertigkeiten, grundlegendes vaskulär-medizinisches Wissen und duplexsonographische/angiographische Fähigkeiten koordiniert zu vermitteln. Aufgrund der foederalistischen Gesundheitspolitik besitzt die SGG aber kein zentrales Weiterbildungsprogramm, welches Kandidaten oder Weiterbildungsplätze vermitteln und mit dem erwarteten quantitativen Bedarf koordinieren könnte. Aktuell tragen rund 80 Schweizer Chirurgen den Schwerpunkttitel ‚Gefässchirurgie’, und rund 20 Chirurgen stehen in Weiterbildung. Die Abschätzung des künftigen Bedarfs darf sich primär nicht an historischem Besitzstand orientieren, sondern hängt von der projizierten Entwicklung mit ihren Unbekannten ab. Und dies bei steigender Verantwortung, die sich aus der Bedarfseinschätzung ergibt – werden es in Zukunft doch immer jüngere Kollegen sein, die sich bereits früh für dieses spezialisierte Fach entscheiden und nach unkoordinierter Weiterbildung nur wenig berufliche Alternativen hätten. In einem erfolgreichen System werden diese Kollegen hingegen international konkurrenzfähiger sein: ein kürzeres und strafferes Weiterbildungscurriculum wird Raum für vertiefte klinische Spezialisierung, internationale Mobilität und frühe akademische Karrieren eröffnen – sei es via systematisch erlernte Grundlagenforschung in PhD-Programmen oder via klinisch ausgerichtete Forschung, vorzugsweise in Anbindung an in epidemiologischen Clinical trial units im In- oder Ausland. Gerade in der klinischen Forschung liegt für die Schweizer Gefässchirurgie viel unerschlossenes Potential brach. Der hohe Vernetzungsgrad, der interdisziplinäre Ansatz und die kurzen Distanzen böten ideale Voraussetzungen, dem jungen Fach auch akademisch ein scharfes Profil zu geben.

 

Die Schweizer Gefässchirurgie hat sich im vergangenen Jahrzehnt sehr dynamisch entwickelt und daran wird sich auch in Zukunft kaum etwas ändern. Viele Herausforderungen kommen auf sie zu, bieten aber auch viel Raum für quantitatives und qualitatives Wachstum und damit jede Menge beruflicher Chancen für talentierten und interessierten Nachwuchs.